欧阳朝祜医生的科普号

高度的轴性近视，尤其是病理性近视，眼底往往有后巩膜葡萄肿。但多数患者或患儿的家长听到葡萄肿就有种莫名的恐慌，以为是眼睛里长肿瘤了。其实只是他们不了解什么是后巩膜葡萄肿而已。 后巩膜葡萄肿（posterior scleral staphyloma），是眼球的后半部巩膜局部变薄，并向后扩张、凸起。变薄的巩膜可能透出它里面的脉络膜视网膜的颜色而呈现为蓝紫色，酷似紫葡萄的颜色，从而被形象地称为葡萄肿。它可以发生在黄斑区，也可以发生在黄斑临近的区域。它的危害在于容易引起脉络膜视网膜萎缩、结构紊乱，以及视网膜裂孔等病理性改变，影响视力功能。 下方是个有点夸张的示意图: 病理性近视的后巩膜葡萄肿一般不考虑做巩膜缩短术。后巩膜加固术对它可能有一定的控制作用，就是减缓或控制它的进一步扩张、后凸。

有晶状体眼人工晶状体（EVO-ICL）植入术，已经和近视激光手术一样，成为近视矫正的主流手术，而不再是只应用于矫正高度近视的“备胎”术式，就是说它同样适用于中、低度近视，当然前提是眼部和全身条件符合该手术的适应证（适应证我们另文讨论）。 涉及到手术的具体操作技术，还是会有差别的，总体来说可以分为有粘弹剂和无粘弹剂两种方式，分类依据就是手术操作过程中用不用粘弹剂。 粘弹剂是一种眼科手术常用药物，一般用于手术时注入前房，它的主要作用是在眼内手术时维持前房和保护角膜内皮。手术结束时，一般是要把粘弹剂冲洗、清除干净的。粘弹剂清除过程可能发生虹膜脱出，这时候需要复位虹膜。 在ICL植入术时尤其强调手术结束时要尽量把前房的粘弹剂清除干净，因为残留的粘弹剂很可能会在术后早期引起房水通道阻塞，导致眼压升高，严重的表现为急性闭角型青光眼，处理不好，可能严重损害视功能。 术后早期高眼压的发生主要是粘弹剂残留引起的，还有更少数是与ICL人工晶状体尺寸偏大有关。它的发生概率较低，可以通过药物和前房放液来妥善解决；但如果是由于ICL人工晶状体尺寸偏大引起的，最好的方法是更换小一号甚至小二号的ICL。 前房放液就是术后用无菌器械在手术2-3mm的小切口旁边稍微压一下，使房水从切口流出一小部分，从而降低眼压。但它是个技术活，操作不当可能会造成虹膜在切口处嵌顿。虹膜嵌顿除了引起瞳孔变形外，也可能导致眼压升高，所以必须处理；有时候局部点缩瞳药譬如毛果芸香碱（匹鲁卡品）滴眼液可以使虹膜复位，有时候可能需要手术操作才能使虹膜复位。 如果术中使用了粘弹剂，术后患者要在医院留观2-3小时甚至更长时间，就是为了确保术后早期眼压在安全范围之内，医生才会比较放心的让患者回家。也有极少数患者回家后眼压再度升高、眼部胀痛伴视力下降，还要再回眼科来处理的（甚至是在半夜）。 无粘弹剂技术就可以避免粘弹剂相关的并发症和操作:粘弹剂毒性白内障、高眼压、虹膜嵌顿及其复位、前房放液等。手术时间更短，术后留观仅需半小时或更短时间，医生和患者都会更放心、更轻松。视力恢复也更快。当然，该技术对主刀医生的手术技巧要求也更高。 下面是两个国庆那天做ICL手术的两个病例，术后4小时视力已恢复到1.0。

矫治屈光不正（近视、远视及散光）的手术被称为屈光手术，可分为矫正性手术和预防性手术。前者主要包括角膜屈光手术、晶状体屈光手术，后者包括预防近视加深的后巩膜加固术，以及预防圆锥角膜继续发展的角膜交联术。改变角膜屈光力的角膜屈光手术，目前主流的是飞秒激光手术和准分子激光手术，包括准分子激光表面切削术LASEK、TransPRK，飞秒激光辅助制瓣的LASIK术（俗称半/瓣飞秒），以及俗称“全飞秒”的SMILE手术；它们或是需要去除角膜中央或周边部分组织，改变角膜前表面的弧度/弯度，或是单纯弧形切开角膜部分周边组织，从而减少散光（角膜散光松解术）。飞秒激光是波长1045纳米左右的红外激光，它能穿透透明角膜组织，甚至能穿透稍许混浊的角膜组织，并能在设定的深度停下来，与角膜组织相互作用，造成微小“爆破”，由点而面地横向切开角膜基质。波长193纳米的准分子激光则没有穿透能力，它被用来切断角膜组织的化学键、消融角膜，却没有明显热效应。LASIK术中用微型角膜刀（有形的刀）制作角膜瓣，然后是激光切削角膜基质组织（去除度数），准分子激光像磨刀石一点点精确地磨掉部分角膜组织。在FS-LASIK术中，飞秒激光是一把无形的刀，代替机械刀来制作角膜瓣，会更精准、更安全；但它只是更加进化的LASIK手术，因此同样存在角膜瓣相关并发症，比如瓣因外伤而移位等风险。如果术前角膜的高阶像差较大，个性化切削是准分子激光的优势，尤其适合首次手术偏心切削等需要行增效/二次手术眼。德国SChwind公司研发的TransPRK手术，以及它的升级版SMART，则是全程无接触的准分子激光表层切削术式，术后恢复比手工参与因素较多的LASEK术式更快，术后反应和不适症状更轻，而且角膜上皮愈合后看不见任何伤口，与(FS-)LASIK相比会更安全。全飞秒激光SMILE手术，全称是飞秒激光微小切口角膜基质透镜取出术，是里程碑式、革命性的改变。首先，它是根据设计的度数（包括近视及散光），飞秒激光在第三层（角膜共分5层）做两个层面的扫描（激光扫描的过程仅需二十几秒），就是在角膜基质内部精雕细刻出一个组织透镜，然后在透镜不远处制作2毫米的切口，医生通过该微小切口用显微器械分离两个层面，完整取出组织透镜，双眼手术过程仅需6-7分钟。因为无瓣，所以更安全！目前，远视的SMILE手术尚在临床试验阶段，也许在未来3-4年（？）会正式用于临床。我们常说角膜的激光手术，就像是在角膜上打磨出隐形眼镜，但其实这样的比喻也不是很贴切，因为配戴隐形眼镜其实还是在做“加法”，而角膜激光手术是要去除部分角膜组织，是做“减法”的手术。角膜激光手术在现阶段几乎是不可逆的，就是说不可能把去除的角膜组织再塞回去或长回来，即使SMILE术取出的基质透镜可以再塞回角膜层间，但角膜生物力学却不可能恢复到原来的强度了。有晶体眼人工晶体（ICL）植入术是做“加法”的手术，相当于把缩小的隐形眼镜植入眼内，它在眼内的位置是虹膜的后面、自身晶状体的前面。该手术的最大好处是可逆，就是说，将来有更好的矫正技术时，可以取出人工晶体去做更好的手术，或者它放在眼内有什么不舒服或不理想的状况时，可以取出或更换ICL，因此它是让你可以有后悔机会的手术方式。现在选择做ICL晶体的轻中度近视朋友越来越多，就是因为看重它的可逆性。ICL/TICL是由瑞士STAAR公司研发、生产，晶体材质主要是水凝胶和胶原，独一无二；在眼内，它会吸引纤维连接蛋白在它表面形成保护膜，因此它不会引起排斥反应，它安静地待在后房，更安全。它能带给你高清的视界。它有很好的弹性和韧性，因此它可以被折叠起来，装载在一个类似于注射器的晶体舱内，通过角膜边缘2-3毫米的小切口被植入眼内，然后自行弹开恢复原状，再由显微器械调整到虹膜后面。当然，凡是手术，还是有些可能的少许风险的，比如角膜激光术后早期可能眼干，少数人可能有夜间视觉症状如眩光、叠影等；ICL植入术后早期较多人有夜间光晕/光圈，少数人可能因为无法绝对避免的ICL大小的误差，而需要更换ICL的。

如果有一款手术 能矫正你的近视和/或散光 却不需要切除眼部任何组织 而且让你拥有后悔的机会，但你将来几乎不会后悔 你会心动吗？ 它就是EVO-ICL眼内镜植入术 它能矫正50度到1800度的近视 它能矫正50度到600度的散光 如果将来有更好的技术 可以取出植入的ICL 去享受更好的技术 在我们年老出现白内障并需要手术时 ICL也让您可以有更多的选择 不需要去除角膜组织 保留了眼球的完整结构 因此ICL植入术后度数不会有反弹/回退 （用眼不当/近视自然进展不在此列） 胶原和多聚体的独特构成材料Collamer 不会引起身体对它的排斥 让它能在你眼内安静地放置却感觉不到它的存在 然而，高清的视觉，包括良好的夜视力 又让你无时无刻不感受到它的存在 通过角膜边缘一个很小的切口 它娇小却极富弹性的身躯就能进入眼内 微创的手术 快速的视力恢复 几乎不影响你的工作和生活 独特的中央孔设计 最大化地模拟了房水流通通道 也最大可能地避免青光眼和白内障的风险 微小的角膜边缘切口 几乎不会引起干眼症状 即使没有太阳眼镜的颜色 它也一样能阻挡90%以上的紫外线 如果术后的夜间光晕 让你觉得实在难以忍受 即使经过一段时间后仍不能适应 可以取出它，恢复原状 EVO-ICL 你可会钟意它？

2018年国家卫健委发布了《近视防治指南》，现把其中关于病理性近视及后巩膜加固术的部分摘录下来，与大家分享。 近视分类: ... 2.根据病程进展和病理变化分类： （1）单纯性近视：大部分患者的眼底无病理变化，进展缓慢，用适当的镜片即可将视力矫正至正常，其他视功能指标多属正常。 （2）病理性近视：视功能明显受损，远视力矫正多不理想，近视力亦可异常，可发生程度不等的眼底病变，如近视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或形成新生血管膜，可发生形状不规则的白色萎缩斑，或有色素沉着呈圆形黑色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时出现玻璃体液化、混浊和玻璃体后脱离等。与正常人相比，发生视网膜脱离、撕裂、裂孔、黄斑出血、新生血管和开角型青光眼的危险性要大得多。常由于眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，形成后巩膜葡萄肿。伴有上述临床表现者为病理性近视。 ...... （四）手术治疗 1.后巩膜加固术(Posterior Scleral Reinforcement，PSR)：主要适用于早期发生的近视＞-3.00D，每年进展＞-1.00D，预测有可能发展为进行性近视者；儿童或青少年发展迅速的进行性近视＞-6.00D，每年进展＞-1.00D，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄膜肿形成，伴有或不伴有视力下降；年龄20岁以上，屈光度＞-10.00D，视力进行性下降，后巩膜出现明显的葡萄膜肿，荧光造影显示眼底退行性变；年龄大于55～60岁，尽管屈光度数不增加，但合并有明显的视网膜、脉络膜退行性变；高度近视合并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时行巩膜加固术。该手术可以稳定眼轴，有效控制病理性近视的度数，改善或治疗病理性近视的眼底并发症。应用加固材料紧贴眼球后极部变薄的巩膜壁，使该区巩膜壁厚度及韧度增加，控制眼球扩张。 我的理解是: 1.高度近视，在婴幼儿时期、学龄前儿童就有的，可能是或将来很可能发展为病理性近视，但成人的高度轴性近视，即使有豹纹状眼底改变和近视弧形斑，但如果矫正视力好，没有其他眼底病变包括眼底OCT未发现视网膜（含色素上皮层）改变，它也不是病理性近视。 2.未成年人的近视是否需要做后巩膜加固术，除了要明确是轴性近视，更强调的是近视的进展，要求每年进展大于100度，或者已经有了后巩膜葡萄肿（待后续文章解释）。